Formulaire d'inscription

Sexe :

Masculin

Féminin

Nom :

Courriel électronique :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Tél. domicile :

Tél. travail :

Cellulaire :

N° Assurance maladie :

N° Assurance sociale (facultatif) :

Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du :

parent

tuteur

En cas d'urgence, contacter :

Raison de la visite :

Adressé par :

ANTÉDÉCENTS MÉDICAUX :

Poids :

Taille :

1. Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin :

Oui

Non

Si oui, raison :

Nom du médecin :

Tél.:

2. Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois :

Oui

Non

Si oui, lesquels :

3. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques :

Oui

Non

Spécifiez :

3.1. Des anovulants ( pilule anticonceptionnelle ) :

Oui

Non

des hormones ? Spécifiez :

4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement :

Oui

Non

5. Êtes-vous enceinte :

Oui

Non

Allaitez-vous :

Oui

Non

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :

6. Troubles cardiaques ( infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle ) :

Oui

Non

7. Fièvre rhumatismale :

Oui

Non

8. Problèmes sanguins :

Oui

Non

8.1. Hémophilie :

Oui

Non

8.2. Saignements prolongés :

Oui

Non

8.3. Sang clair :

Oui

Non

8.4. Anémie :

Oui

Non

8.5. Autres - Spécifiez :

9. Tension artérielle ( pression ) :

Haute

Basse

Aucune pression

10. Rhumes fréquents ou sinusite :

Oui

Non

11. Tuberculose ou problèmes pulmonaires :

Oui

Non

12. Troubles digestifs :

Oui

Non

Si oui à la précédente question, spécifiez :

13. Ulcère de l'estomac :

Oui

Non

14. Problèmes de foie ( hépatite : virus A, B, C, cirrhose, etc. ) :

Oui

Non

15. Troubles du rein :

Oui

Non

16. Urinez-vous souvent :

Oui

Non

17. Maladies transmises sexuellement ( MTS ) :

Oui

Non

19. Troubles thyroïdiens :

Oui

Non

20. Maladies de la peau :

Oui

Non

21. Problèmes oculaires ( yeux ) :

Oui

Non

22. Arthrite :

Oui

Non

23. Ostéoporose :

Oui

Non

23.1. Prenez-vous des biphosphonates :

Oui

Non

24. Épilepsie :

Oui

Non

25. Troubles nerveux :

Oui

Non

26. Maladies psychiatriques :

Oui

Non

Si oui à la précédente question, spécifiez :

27. Maux de tête fréquents :

Oui

Non

28. Étourdissements, évanouissements :

Oui

Non

28. Étourdissements, évanouissements :

Oui

Non

29. Maux d'oreilles :

Oui

Non

30. Rhume des foins :

Oui

Non

31. Asthme :

Oui

Non

32. Fumez-vous :

Oui

Non

33. Avez-vous déjà subi des traitement de radiothérapie et/ou chimiothérapie ( tumeur ) :

Oui

Non

34. Êtes-vous atteint du sida :

Oui

Non

35. Êtes-vous séropositif :

Oui

Non

36. Avez-vous des prothèses articulaires ( hanche, genou, etc. ) :

Oui

Non

37. Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez :

Oui

Non

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

38.1. Latex :

Oui

Non

38.2. Aliments :

Oui

Non

38.3. Iode :

Oui

Non

38.4. Aspirine :

Oui

Non

38.5. Sulfamides :

Oui

Non

38.6. Pénicilline :

Oui

Non

38.7. Codéine :

Oui

Non

38.8. Autres antibiotiques :

Oui

Non

38.9. Anesthésie locale :

Oui

Non

38.10. Autres :

Oui

Non

Si oui à la précédente question, spécifiez :

39. Consommez-vous des drogues :

Oui

Non

40. Consommez-vous de l'alcool :

Peu ou pas

Modérément

Pas du tout

41. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires :

Oui

Non

Si oui à la précédente question, lesquelles et quand :

42. Craignez-vous les traitements dentaires :

Oui

Non

43. Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste :

Oui

Non

Remarque :

À L'USAGE DU PROFESSIONNEL

PRÉCAUTIONS :

ANTÉCÉDENTS DENTAIRES

Dernière visite :

0-6 mois

6-12 mois

+ de 12 mois

Traitements reçus :

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que :

1. Démonstration d'hygiène buccale :

Oui

Non

2. Traitement des gencives :

Oui

Non

3. Traitement d'orthodontie :

Oui

Non

3. Traitement d'orthodontie :

Oui

Non

4. Traitement de canal :

Oui

Non

5. Obturations :

Oui

Non

6. Couronnes(s) et/ou ponts :

Oui

Non

7. Prothèses complètes et/ou partielles :

Oui

Non

8. Traitement de chirurgie buccale ou extractions :

Oui

Non

9. Implants dentaires :

Oui

Non

10. Radiographies dentaires :

Oui

Non

11. Autres :